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HISTORIAL DEL HABLA Y LENGUAJE

Información de Identificación del Niño(a):

Nombre del niño:

Fecha de Nacimiento:

Month

Day

Year

Sexo:

M

F

Nombre del Padre/Tutor:

Teléfono:

Email

Dirección:

Nombre del doctor/pediatra:

Aseguranza/Seguro Medico y numero de poliza/proveedor:

¿El Niño(a) habla otro idioma que no sea ingles en casa?

No

Si

If yes, which one?:

Quien habla Español en casa/con el Niño(a):

Otros niños en la Familia/Hermanos:

Nombre:

Sexo:

M

F

Edad:

Problemas del Habla/Lenguaje:

Nombre:

Sexo:

M

F

Edad:

Problemas del Habla/Lenguaje:

Usted siente que el Niño(a) tiene un problema del habla/lenguaje?

No

Yes

Si dijo si, explique:

¿Usted siente el Niño(a) tiene algún problema de audición?

No

Yes

Si dijo si, explique:

Ha tenido alguna evaluación del habla?

No

Yes

Si dijo si, donde y cuando?:

Ha estado en terapia del habla antes?

No

Yes

Si dijo si, donde y cuando?:

Ha recibido alguna otra terapia (física, ocupacional, del juego, visión, etc.)?

No

Yes

Si dijo si, describa:

Cual piensa es la mayor dificultad del habla en casa?:

Cual piensa es la mayor dificultad del habla en la escuela (si aplica)?:

Su niño(a) ha tenido lo siguiente?

Cirugía de adenoides o amígdalas/anginas

Alergias/problemas respiratorios/Gripas recurrentes

Tubos en los oídos

Golpe en la cabeza

Dificultades al dormir (ronca, se ahoga, no duerme lo suficiente, etc.)

Se chupa el dedo/ usa chupo

Problemas de visión

Infecciones del oído, cada cuanto?:

Tuvo algo inusual durante la gestación o al nacimiento?

No

Yes

Si dijo si, describa:

La madre tuvo alguna enfermedad durante el embarazo?

No

Yes

Si dijo si, describa:

Con cuantas semanas de embarazo tuvo cuando nació/fue prematuro?:

Toma algún medicamento regularmente:

Edad Aproximada en la que el niño(a) hizo lo siguiente:

Se sentó solo

Balbuceo

Camino

dijo su primera palabra

Su Niño(a)...

Se ahoga/toce frecuentemente con comidas o líquidos?

Pone juguetes/objetos en la boca constantemente?

Repite sonidos, palabras, frases?

Le entiende lo que le dicen?

Señala objetos o comida cuando los quiere?

Sigue instrucciones (“Cierra la puerta”, “trae tus zapatos”)

Responde apropiadamente a preguntas de “si” o “no”?

Responde apropiadamente a preguntas de “que, quien, cuando, donde”?

Si su niño(a) va a la escuela, responda lo siguiente:

Nombre de la escuela y grado:

Nombre de maestro(a):